Completează formularul de raportare a efectelor adverse

În cazul în care dumneavoastră (ca pacient) sau unul dintre pacienții dumneavoastră (ca medic sau farmacist) suspectați o reacție adversă la unul din medicamentele noastre, vă rugăm să completați formularul de reacții adverse de mai jos.

bt_bb_section_bottom_section_coverage_image

Formular de raportare a reacțiilor adverse

1. Pacient

Inițiale
Data nașterii *
Sex *
Înălțime (cm)
Greutate (kg)

2. Produsul implicat

Denumire produs (medicament cu prescripție sau OTC) și indicația *

3. Reacția adversă

Descrierea reacției adverse *

4. Data apariției reacției adverse și circumstanțe

Data apariției *
Circumstanțe *

5. Detalii despre produs

Data începerii tratamentului/utilizării
Data eventualei întreruperi a tratamentului/utilizării
Forma farmaceutică și doza/zi
Serie / lot

6. Acțiunea luată în legătură cu reacția adversă

Întreruperea tratamentuluiReducerea dozeiAltele
Alte acțiuni (dacă este cazul)

7. Tratament concomitent

Tratament concomitent (nume, doză, date)

8. Data încetării reacției adverse

Data încetării

9. Patologie asociată concomitent

Detalii patologie

10. Raportor

ConsumatorAparținătorProfesionist din domeniul sănătății
Nume *
Adresă
Telefon *

Am citit si sunt de acord cu Notă completă de informare privind confidențialitatea.

Am citit si sunt de acord cu Termenii si conditiile de utilizare.

Informațiile marcate cu * sunt obligatorii.